La atención primaria, principal víctima de una década de recortes en Sanidad

E. S.

Los últimos diez años representan una década perdida en términos de inversión sanitaria en España y una vulneración del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. En un contexto de crisis económica y financiera que se inicia en 2008, España adoptó una serie de medidas de austeridad en el ámbito sanitario. En 2009 el gobierno comenzó a recortar el gasto público, llegando a su nivel más bajo en 2013 cuando el gasto total sanitario era de un 12,7% más bajo que en 2009. Si bien desde el año 2014 se ha ido incrementando la inversión, España no ha recuperado ni siquiera los niveles de 2009 en términos reales.

Mientras que el Producto Interior Bruto ha subido un 8,6% entre 2009 y 20181, se observa una reducción preocupante en la inversión sanitaria y otros indicadores relacionados. En valor real, el gasto sanitario público se ha reducido en un 11,21% y la inversión sanitaria pública per cápita lo ha hecho en un 10,54%. En lo que se refiere a la atención primaria, la inversión se ha reducido en un 13,1% y el porcentaje que se dedica a este nivel asistencial respecto del total del gasto sanitario público ha disminuido de media en las Comunidades Autónomas del 14,39% en 2009 al 13,9% en 2018. La ratio de personal médico y de enfermería en atención primaria por cada 1.000 habitantes es prácticamente la misma diez años después.

Las medidas de austeridad en el Sistema Nacional de Salud han provocado un deterioro de la accesibilidad, asequibilidad y calidad de la asistencia sanitaria y han generado mucho sufrimiento especialmente en las personas de rentas más bajas, y dentro de este grupo, en las personas con enfermedades crónicas, las personas con discapacidad, las que reciben tratamiento de salud mental y las personas mayores. El impacto regresivo de las medidas de austeridad, combinado con la forma en que estas medidas se desarrollaron y aplicaron, han constituido una violación del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y menta

Entre los niveles asistenciales, España ha optado por reducir más el gasto en la atención primaria que en otros servicios, desoyendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este organismo ha instado en los últimos años a los Estados a “basar los sistemas de salud en los principios de una sólida atención primaria y de la cobertura universal […] evitando la inversión de forma desproporcionada en la atención terciaria”. Ello en base a que se estima que a lo largo de la vida de una persona, la atención primaria puede satisfacer la mayoría de las necesidades de salud de las personas.

Asimismo, en 2018, en la Declaración de Astana, los Estados miembro de Naciones Unidas, incluida España, subrayaron que “el fortalecimiento de la atención primaria de la salud es el enfoque más inclusivo, eficaz y efectivo para la mejora de la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social, y que la atención primaria de la salud es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal”. Los Estados se comprometieron a fortalecer los sistemas de salud mediante inversiones en la atención primaria de la salud y asumieron el compromiso de crear trabajo decente y establecer una remuneración adecuada para los profesionales de la salud y demás personal sanitario que trabajen en atención primaria de la salud.4 España, a través de la firma y ratificación de tratados internacionales y regionales de derechos humanos ha asumido obligaciones en materia de respeto, protección y cumplimiento del derecho a la salud que debe cumplir.

Una de las obligaciones que las autoridades sanitarias han incumplido es la de adoptar medidas hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograr progresivamente la plena efectividad del derecho a la salud. Obligación derivada del Pacto Internacional de Derechos económicos, sociales y culturales, ratificado por España en 1977.

La obligación de progresividad no convierte al derecho a la salud en una mera aspiración. Bajo el derecho internacional, el deber de “adoptar medidas” constituye una obligación inmediata y jurídicamente vinculante. En este sentido, los Estados tienen la obligación de tomar medidas deliberadas, concretas y orientadas “lo más expedita y eficazmente posible” con miras a hacer efectivos los derechos económicos, sociales y culturales, incluido el derecho a la salud.

Igualmente, Amnistía Internacional recuerda que los Estados siguen manteniendo sus obligaciones en materia del derecho a la salud, aun cuando deciden asignar gasto público a conciertos con agentes privados. España tiene la obligación de asegurar que las actividades empresariales se lleven a cabo de conformidad con los derechos humanos y el Estado debe abordar de manera específica el papel de las entidades empresariales en la efectividad progresiva del derecho a la salud.

En un contexto de crisis sanitaria provocada por el Covid-19- 19 el cumplimiento por parte de las autoridades sanitarias centrales y autonómicas de sus obligaciones en materia del derecho a la salud ha adquirido lamentablemente una relevancia y dimensión aún mayor.

El derecho a la salud sigue estando en riesgo en España. Las autoridades deben, de manera urgente, incrementar la financiación al Sistema Nacional de Salud, para asegurar el cumplimiento progresivo de este derecho.

Datos y cifras

Gasto Sanitario:

• En los últimos diez años (2009-2018) España ha incrementado su riqueza (el PIB) en un 8,6%.
• Sin embargo durante el mismo periodo el gasto sanitario público se ha reducido en un 11,21%, mientras que el gasto sanitario privado se ha incrementado en un 16,28%.
• En gasto sanitario, España está por debajo de países como Alemania que dedica un 11,25%, Francia el 11,3%, Suecia el 11%, Austria el 10,4%, Bélgica el 10,3% y Países Bajos el 10,10% de su PIB al gasto sanitario en 2017. Suecia se sitúa como el país que más ha incrementado su porcentaje de PIB en gasto sanitario: un 2% más que en 2009.
• Islas Baleares es la única comunidad que ha recuperado en 2018 la inversión sanitaria pública de 2009 y la ha superado en un 1,7%. Castilla La Mancha es la comunidad que más alejada se encuentra de la inversión de 2009 en términos constantes con un -18,25%, le sigue Asturias con un -12,98%, La Rioja con un -12,75%, Galicia -12,75% y Cataluña -12,37%

Gasto sanitario por habitante:

• De media a nivel estatal y en gastos constantes, entre 2018 y 2009 el gasto sanitario público por habitante se ha reducido en un 10,5%, lo que supone que por habitante se gastaron 147€ menos en 2018 que lo que se gastaba en 2009.
• Frente a eso, entre 2018 en dinero constante se ha incrementado el gasto sanitario privado por habitante un 15,38% más.
• Ninguna comunidad ha recuperado el gasto sanitario público por habitante respecto a 2009. Castilla La Mancha es la que menos ha invertido en 2018 con referencia a 2009, un 16,4% menos; seguida de Andalucía, con una diferencia del 13.59%; y Canarias, con un 13,3%. Las que tienen una diferencia menor de inversión entre 2018 y 2009 son Castilla y León con un 0,36% menos, y Cantabria con un 2,27% menos.

Atención primaria:

• La inversión en la atención primaria se ha reducido en un 13,10% de media en las CCAA. Y el porcentaje que se dedica a este nivel asistencial del total del gasto sanitario público se ha reducido pasando del 14,39% en 2009 al 13,8% en 2018.
• En dinero constante, de media en las comunidades autónomas en 2018 se invierten 1.223.973 miles de € en relación con el 2009.
• Sólo Murcia incrementa su inversión y lo hace en un 6,92%. Las Comunidades Autónomas con más pérdida de inversión son Cataluña con un 24,28 % menos y Aragón con un 22,00 % menos. Las que menos inversión pierden son Canarias con un 6,66% menos y la Comunidad Valenciana con un 5,03%.
• El ratio de personal médico y de enfermería en atención primaria por cada 1.000 habitantes es prácticamente el mismo que en 2009. La de personal médico ha pasado de 0,74 en 2009 a 0,77 en 2018, sólo se ha aumentado en 0,03 puntos
• Atendiendo a las comunidades autónomas, apenas se observan variaciones en la ratio de personal médico por 1.000 habitantes. Las que lo han reducido levemente la ratio frente a 2009 son Islas Baleares y Madrid.
• En la comparativa con la UE España está por debajo de la media y alejado de países como Portugal, el país con mejor ratio 2,6, Irlanda 1,82, Países Bajos 1,61, Austria 1,56 y Francia 1,42. Solo se sitúa por encima de países como Eslovenia, Polonia, Letonia, Hungría, Grecia y Bulgaria.
• Y la ratio de enfermería ha aumentado levemente pasando de un 0,061 en 2009 a 0,66 en 2018.

Recomendaciones

Los últimos años han constituido un retroceso en la financiación al Sistema Público de Salud. Diez años después, España todavía se encuentra por debajo de la inversión sanitaria en términos reales que tenía en 2009.

En palabras del Comité de derechos económicos, sociales y culturales de Naciones Unidas “los sistemas sanitarios y los programas sociales han quedado debilitados tras decenios de inversión insuficiente en los servicios de salud pública y otros programas sociales, una tendencia que aceleró la crisis financiera mundial de 2007-2008. Por consiguiente, no están debidamente dotados para responder con eficacia y rapidez a la intensidad de la actual pandemia”.

Ahora, más que nunca, es necesario asegurar que el Sistema Nacional de Salud cuente con los recursos adecuados y sea capaz de responder al desafío actual y futuro. Los planes para recuperarse de esta crisis no pueden basarse una vez más en medidas de austeridad introducidas sin las salvaguardias adecuadas y el debido respeto de los derechos humanos. Al contrario, España debe adoptar una estrategia de refuerzo del Sistema Nacional de Salud y debe construirla desde el respecto a los derechos humanos y la garantía de protección de todas las personas.

Dadas las circunstancias urgentes y excepcionales que rodean la respuesta a la pandemia de Covid-19, y para asegurar el cumplimiento del derecho a la salud en los próximos años, Amnistía Internacional recomienda a las autoridades sanitarias centrales y autonómicas la adopción de las siguientes medidas:

• Dar prioridad de manera urgente al aumento de las asignaciones presupuestarias para el Sistema Nacional de Salud para, como mínimo, devolver lo antes posible el gasto total y per cápita en salud a los niveles existentes antes de la imposición de las medidas de austeridad e incrementar la inversión de manera progresiva en dinero constante (sin tener en cuenta la inflación).
• Llevar a cabo una evaluación del impacto en los derechos humanos antes de que se aplique cualquier futura medida destinada a mejorar la rentabilidad y la eficacia de los sistemas de salud autonómicos y garantizar la adecuada participación y consulta de los grupos afectados respecto a la forma en que tales medidas se desarrollan y aplican.
• Dar cumplimiento a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y priorizar en la asignación de recursos la inversión en la atención primaria, reforzando así su capacidad de asistencia, a través de la contratación de más recursos humanos y medios materiales.
• Garantizar mecanismos de consulta y participación efectiva del sector profesional sanitario y de la población afectada y tener en cuenta sus propuestas en el diseño de la estrategia de refuerzo del Sistema Nacional de Salud.
• Reforzar los mecanismos de rendición de cuentas ante potenciales medidas de restricción de gasto sanitario que puedan tener impacto en los derechos humanos.