Las consultas en atención primaria aumentaban el último año un 12%, mientras que el gasto de las comunidades autónomas sigue siendo menor que en 2010. Las que menos dinero y recursos destinan a la salud de su ciudadanía son Madrid, Baleares, Cataluña y Galicia. Los datos se desprenden del informe ‘La Atención Primaria en las Comunidades Autónomas’, elaborado por la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública a partir de los datos disponibles de los últimos años. El documento pretende ofrecer un amplio panorama de la situación y explica en parte sus problemas durante la pandemia y en el momento actual, además de las dificultades para abordarla y las recomendaciones para hacerlo. A continuación, reproducimos sus conclusiones y propuestas.
El gasto sanitario en la atención primaria sigue siendo bajo y en porcentaje de gasto sanitario público todavía es inferior al de 2010 –en 2019, 0,74 puntos menos– e incluso en los presupuestos para 2022 no está previsto que se recupere. Además, hay una gran dispersión en el mismo; en 2019 y en porcentaje sobre gasto sanitario público va entre el 18,01% de Andalucía hasta el 11,21% en Madrid. En los presupuestos de 2022 entre el 17,1% de Extremadura y el 10,73% de Madrid.
En euros por habitante y año, el gasto promedio fue de 211,01 euros, entre 272,48 de Extremadura y 150,08 de Madrid. Unas diferencias tan importantes generan necesariamente grandes desigualdades en las prestaciones de la atención primaria entre las comunidades autónomas.
Recursos
En euros por habitante y año, el gasto va de los 272,48 de Extremadura a los 150,08 de Madrid, diferencias que generan grandes desigualdades
En 2020 se produjo un ligero aumento en el número de TSI (tarjeta sanitaria individual) por profesional de medicina de familia y de enfermería y un descenso por pediatra y administrativo respecto a 2018 –3, 24, -13 y -55 respectivamente–, con gran variabilidad entre comunidades autónomas, manteniéndose unas ratios muy elevadas en todas ellas.
En medicina de familia en 2020 las ratios van desde 1.538 en Madrid a 909 en Castilla y León. Las TSI por profesional de medicina de familia han aumentado en nueve autonomías y disminuido en el resto, aunque las variaciones han sido pequeñas. El porcentaje de profesionales con más de 1.500 TSI es elevado (37,1%) y difícilmente tolerable, en algunas incluso escandaloso: Baleares 82,7% y Madrid, 53,57%. En esta última comunidad están el 52,22% de quienes tienen asignadas más de 2.000 TSI en todo el país.
En pediatría, la ratio sigue siendo elevada aunque en descenso, probablemente debido a la bajada de la natalidad. Las ratios oscilan entre 1.137 de Baleares y 772 de Castilla y León. El porcentaje con más de 1.250 TSI es del 7,53%, más elevado en Madrid 21,37% y Baleares 20,27%. Madrid tiene el 51,94% de los que tienen más de 1.500 TSI de todo el país.
En enfermería se mantiene la situación atípica de nuestro sistema sanitario que hace que el número de profesionales de enfermería sea menor que el de medicina en atención primaria, cuando el promedio de la OCDE está en 1,5 a favor de la enfermería. A pesar de ello, la ratio empeora entre 2019 y 2020, siendo en este año de 1.509 TSI / profesional con variaciones entre 1.988 (Madrid) y 1.094 (La Rioja).
El personal administrativo mejora ligeramente, si bien continua con ratios muy elevados –2.724 en 2020– y oscila entre 5.131 de La Rioja y 1.343 29 de Canarias. La falta de este personal administrativo es precisamente una de las principales causas de la sobrecarga burocrática del personal asistencial que dificulta sus tareas.
Actividad
El número de consultas de atención primaria aumentó globalmente entre 2019 y 2020 –un 12,59% más–, incremento que se produce en las consultas de medicina y enfermería rompiendo la tendencia de años anteriores a la disminución de las mismas.
Las consultas de medicina predominan sobre las de enfermería –ratio 1,79 que aumenta en 2020 respecto al 1,76 de 2019–, probablemente como resultado tanto de un menor número de estos profesionales como a las tareas que estos han tenido que asumir durante la pandemia –realización de test en este primer año, a lo que posteriormente hay que sumar la vacunación–.
La frecuentación general en 2020 es de 8,18 –5,26 en medicina y 2,93 en enfermería–, superior a la de 2019. Por comunidades oscila entre 11,5 en Castilla y León y 6,99 en Madrid y Canarias. En medicina entre 6,97 en Castilla y León y 4,18 en Cataluña, y en enfermería entre 4,53 (Castilla y León) y 1,96 (Canarias).
La tasa de urgencias y emergencias es elevada, aumentando las que son resueltas por el centro coordinador –94,88 en 2020 frente a 44,51 por 1.000 habitantes en 2019– y bajan ligeramente las que requirieron un desplazamiento profesional –101,22 y 102,84 respectivamente–.
La tasa de interconsultas aumentó, pasando de 381,13 en 2017 a 405,78 en 2020, con gran diferencia interautonómica, máximo de 590,49 en Canarias y mínimo de 146,26 en Cantabria, lo que evidencia que el grado de resolución de la atención disminuyó en este tiempo.
Gasto farmacéutico
El gasto farmacéutico por recetas es el que depende mayoritariamente de la atención primaria, aunque la primera receta del especialista debe de computarse en atención especializada y los datos no están desagregados. El gasto en recetas aumento un 17,73% entre 2014 y 2020, experimentando crecimiento en todas las autonomías.
El gasto por habitante fue en 2021 de 247,9 euros por habitante y año de promedio, un aumento de 14,5 euros desde 2019, y desde 2014 el aumento fue del 19,7% –40,8 euros per cápita más–. El aumento se produjo en todas las comunidades con excepción del País Vasco y fue mayor en Andalucía (31,7%), probablemente ligado a la desaparición de las subastas de medicamentos con el gobierno del PP en esta comunidad autónoma.
Opinión de la ciudadanía
Se ha abusado de la utilización de la consulta telefónica y España ha sido el país de la UE donde se utilizó en un mayor porcentaje de las consultas
Las encuestas de población permiten ver el porcentaje de personas que consultaron al médico en el primer nivel asistencial en 2020, el 20,97% del total –entre el 29,37% en Castilla y León y el 11,95% en Baleares–, dato influenciado positivamente por la edad y negativamente por los obstáculos al acceso producidos por la pandemia.
Asimismo, el dispositivo utilizado, que en un 86,29% fue la atención primaria de la sanidad pública –entre un 86,29% en Extremadura y el 78,07% en Baleares–, la segunda alternativa fue la consulta privada (8,10%) y después una aseguradora (5,05%).
De todas maneras, en el Barómetro Sanitario de 2019 el número de veces que acudieron al sistema público fue 4,07 veces por año y al sector privado 0,7 veces por año, lo que supondría que en un 85,32% de las veces acudieron al sector público. Aunque los datos no son homologables parece evidenciarse una mayor utilización del sistema público durante la pandemia, lo que es congruente con el hecho de que la mayoría prefería la atención primaria pública –el mejor dato en 2019 desde 2003–.
La valoración de la atención primaria pública es buena, un notable (7,29) que también tienen los profesionales de medicina (7,78) y de enfermería (7,77) y que se refleja además en el porcentaje que valoró como buena o muy buena la atención médica recibida (87,2%).
El mayor problema identificado eran las demoras en las citas que ya se producían antes de la pandemia, el 41,5% tenía cita después de 48 horas y el 34,7% después de seis días. Una situación que alcanzaba valores escandalosos en Cataluña y Valencia (77,7% y 57,3% frente al 87,3% y 41,5%, respectivamente). Lógicamente, la mayoría de la población (el 69,6%) estaba descontenta con la demora en la asistencia. Igualmente, la demora de más de una hora en la sala de espera se produce en un porcentaje excesivo (27,7%).
Por otra parte, durante la pandemia se abusó de la utilización de la consulta telefónica siendo España el país de la UE donde se utilizó en un mayor porcentaje de las consultas.
El índice de personas atendidas por profesionales de enfermería es bajo (48%), probablemente como resultado de la escasez de dotación de esta categoría profesional.
La realización de consejos de salud en la consulta es baja (44%), cuando precisamente las labores de promoción y prevención deberían ser una seña de identidad de la atención primaria –conviene tener en cuenta que este dato es anterior a la pandemia, durante esta previsiblemente habrá disminuido mucho–.
Todos los datos señalan que la atención primaria se encontraba seriamente debilitada antes de la pandemia y que ésta no hizo sino agravar las cosas y llevarla a una situación crítica.
Veinte recomendaciones
Primera: deben incrementarse notablemente los presupuestos sanitarios para la atención primaria, una cifra que se estima razonable es en torno al 25% del presupuesto sanitario público, es decir unos 10.000 millones de euros más, lo que debe realizarse de una manera escalonada. En todo caso, sería importante una financiación sanitaria finalista para poder garantizar los presupuestos destinados a la atención primaria y acabar con la excesiva variabilidad actual.
Segunda: es fundamental disminuir la presión asistencial en la atención primaria. Para ello se precisa, aparte de unos mayores presupuestos, un incremento sustancial de las plantillas que establezca un máximo de 1.300 TSI para profesionales médicos y de enfermería y de 1.000 para pediatría –por supuesto lo ideal sería establecer unos límites de acuerdo con el perfil de la población: edad, morbilidad, dispersión, etcétera–. Esto significa a corto plazo un aumento de al menos 8.000 profesionales de medicina y 15.000 de enfermería en atención primaria en todo el país. A medio plazo deberíamos avanzar hacia una relación de profesional de enfermería / de medicina de 1,5.
Tercera: a corto plazo debe garantizarse también que no existan profesionales médicos y de enfermería con más de 1.500 TSI asignadas.
Cuarta: deben ser convocadas todas las plazas de formación MIR acreditadas para pediatría, medicina de familia y enfermería comunitaria, para permitir la existencia de especialistas cualificados en atención primaria.
Quinta: asimismo, hay que realizar aumentos en el personal administrativo para lograr una ratio de 1.700 TSI por administrativo –unos 10.000 más en todo el país– y el compromiso de recuperar las citaciones desde los centros de salud.
Sexta: la accesibilidad y la continuidad son dos características principales de la atención primaria que hay que garantizar, por lo que habría que asegurar que más del 95% de la demanda se atenderá en 48 horas.
Séptima: deben recuperarse las consultas presenciales por motivos clínicos y garantizar que las consultas telefónicas y telemáticas tengan un papel no discriminatorio para personas mayores o con dificultades para manejar las nuevas tecnologías.
Octava: la atención primaria debe recuperar las actividades de promoción y prevención, así como la visita domiciliaria y la atención comunitaria.
Novena: hay que aumentar de manera significativa la capacidad de resolución de la atención primaria y para ello es necesario ampliar y homogeneizar el acceso a técnicas diagnósticas y terapéuticas y a recursos tecnológicos.
Décima: deben mejorarse los protocolos de utilización de medicamentos en atención primaria porque debería reducirse la excesiva variabilidad entre comunidades autónomas detectada.
El informe estima que el incremento presupuestario para atención primaria ha de ser del 25%, unos 10.000 millones de euros más
Undécima: hay que restablecer las áreas sanitarias como espacio físico, poblacional, donde planificar y asignar recursos y coordinar la actividad de los dos niveles asistenciales en función de las características y necesidades de la población.
Duodécima: la atención primaria debe asumir la coordinación de la atención sociosanitaria y el control asistencial de las residencias de mayores y dependientes, o que se ha demostrado crucial durante la pandemia.
Decimotercera: debe mejorarse de manera sustancial los mecanismos de coordinación entre la atención primaria y la especializada para mejorar el seguimiento de los problemas de salud de la población.
Decimocuarta: hay que promover el trabajo en equipo, asignando unos roles que garanticen el uso racional y eficiente, así como la atención integral de salud.
Decimoquinta: la participación comunitaria es una de las premisas para conseguir una atención primaria de calidad al servicio de la población y es indisoluble con la autonomía de gestión.
Decimosexta: la atención primaria debe tener un mayor protagonismo en el abordaje de los determinantes de salud, de la salud medioambiental y de la salud laboral.
Decimoséptima: se necesita una mayor transparencia en la información del funcionamiento de la atención primaria, tanto en recursos, actividad, calidad y resultados en salud.
Decimoctava: hay que aumentar los profesionales de las unidades de apoyo de atención primaria –fisioterapeutas, odontología, protésicos, psicología, matronas, etcétera– estableciendo criterios homogéneos de dotación de las mismas.
Decimonovena: hay que potenciar la investigación en atención primaria para potenciar un mejor abordaje de los problemas de salud más prevalentes y sus determinantes.
Veinteava: desarrollar la orientación comunitaria en los centros de salud. La orientación hacia la medicalización de la sociedad y la configuración actual de los equipos comporta que la atención primaria a veces carezca de la capacidad para desarrollar determinados roles. Se hace necesario trabajar con los agentes sociales –asociaciones vecinales, ayuntamientos, etcétera– y aprender a colaborar con ellos en red para, por ejemplo, mejorar la atención sociosanitaria a personas mayores y a otros grupos vulnerables.
